Образец У1. Образец заявления на имя главного врача поликлиники с просьбой выдать амбулаторную карту больного. Для лиц, не достигших 15-летнего возраста, заявление должно быть подано от имени родителя или законного представителя.

Главному врачу поликлиники № ___

от Иванова Ивана Ивановича,
адрес для писем: 000000, _______ область, г. _______, 3-я ул. Строителей, д. 00, кв. 00
(можно указать адрес, не являющийся местом регистрации по месту жительства или пребывания, или же абонентский ящик)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, Иванов Иван Иванович, состою на учете в Вашей поликлинике.

В соответствии со ст. 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года, я имею право получить информацию о состоянии своего здоровья в доступной для меня форме. На этом основании прошу предоставить мне мою амбулаторную карту или ее заверенную копию.

“__ ” ___________ 200_ года

Иванов И. И.